Terapia ruchem, czyli jak aktywnie wyjść z kontuzji

Męczący ból w kolanie, sztywne lędźwie albo skręcona kostka? Niezależnie od diagnozy, jedynym pewnym rozwiązaniem na wszystkie nasze bóle do niedawna było: „Przestań biegać. Odpocznij”. Dziś już wiadomo, że taki odpoczynek, często zalecany również przez lekarzy, nie tylko jest nieefektywny, ale wręcz pogarsza sprawę.

Wnioski z przeglądu 49 badań porównujących efekty odpoczynku i wczesnej mobilizacji w przypadku ostrych kontuzji kończyn: ani jedno nie wykazało, że odpoczynek działał lepiej, a wśród stwierdzonych benefitów uruchomienia były: zmniejszenie bólu, obrzęku i sztywności, zachowanie lepszego zakresu ruchu w stawach.„Odpoczynek wydaje się być nadużywanym sposobem leczenia” – podsumowali badacze z University of Queensland.

W 2007 roku Karin Silbernagel, adiunkt University of Delaware, prowadziła badania, które podważyły teorię, że sportowcy muszą zrezygnować z aktywności podczas gojenia ran wywołanych urazami. W badaniach opublikowanych w „American Journal of Sports Medicine” atleci z tendinopatią ścięgna Achillesa byli podzieleni na dwie grupy. Jedna poddana była programowi rehabilitacyjnemu wzmacniającemu achillesa i mięśnie łydki, ale bez trenowania, a druga rehabilitowała się i kontynuowała uprawianie sportu, nawet jeśli wiązało się to z obciążającym ścięgno bieganiem czy skakaniem. Zasada była taka, że ból nie mógł przekraczać 5 w 10-stopniowej skali (zobacz ramka „Co czujesz?” w dalszej części artykułu) i powinien ustępować do kolejnego poranka.

Co się okazało? Po 6 tygodniach poprawa funkcji i redukcja poziomu bólu była taka sama w obu grupach. „Nasze badania pokazały, że odpoczynek od aktywności, wliczając w to bieganie i skakanie, może nie być konieczny” – powiedziała autorka badania Karin Silbernagel.

10 lat później kanadyjskie badania dotyczące biegania i bólu kolan, opublikowane w „British Journal of Sports Medicine”, prowadziły do podobnej konkluzji. Biegacze cierpiący na ból kolan zostali pouczeni, jak zmodyfikować bieganie, by utrzymać akceptowalny poziom bólu, jednocześnie zaliczając ćwiczenia siłowe lub reedukację chodu. Ustąpienie symptomów i poprawa funkcji po 8 tygodniach była podobna jak w grupie, która wykonywała tylko ćwiczenia czy naukę chodu.

Opublikowany w „British Journal of Sports Medicine” przegląd 46 badań dotyczących skręceń stawu skokowego dał mocne dowody skuteczności szybkiego wdrożenia ruchu. Ostatnie doniesienia mówią też, że obciążanie uszkodzonej tkanki mięśniowej zwiększa aktywność komórek macierzystych, co jest istotne dla regeneracji mięśni. Dlaczego więc wciąż tyle zaufania dla tej starej metody?

Ostatni czas pokazał wszystkim, jak bardzo boli zabranie na kilka tygodni możliwości realizowania swoich pasji i przymusowa „odsiadka” w domu. Obawa przed „zakazem biegania” zawsze była dla wielu biegaczy powodem, dla którego w nieskończoność odwlekali wizyty w przychodni. Dlaczego wciąż zdarza się nam słyszeć w gabinetach, że powinniśmy przestać robić to, co kochamy, i odpocząć od biegania?

„To najprostsza i najszybsza odpowiedź, więc jeżeli nie mamy czasu na szczegółowe badanie i wywiad bądź nie mamy np. ultrasonografu, który jest bardzo pomocny do podawania sprecyzowanej diagnozy, to powiedzenie: »Przestań biegać na 2-3 tygodnie« jest najprostszym rozwiazaniem – mówi Jakub Jabłoński, lekarz ortopeda z warszawskiej kliniki Return to Play – Fizjoterapia Sportowa. – Żeby móc powiedzieć coś więcej, trzeba pacjenta szczegółowo wypytać o historię urazu czy przewlekłego bólu, z którym się zgłasza, i bardzo dokładnie zbadać, często właśnie przykładając to nasze »trzecie ortopedyczne oko« w postaci USG”.

Można by powiedzieć, że to najbezpieczniejsze rozwiązanie, ale okazuje się, że zaprzestanie biegania też wiąże się z pewnym ryzykiem. Na poziomie fizycznym to spadek formy i wzrost wagi. Tracimy adaptacje uzyskane dzięki regularnym treningom. Im dłuższa przerwa, tym większe straty do nadrobienia przy powrocie do treningów, a jeśli tego nie odbudujemy, ryzykujemy odnowieniem kontuzji.

„Nasz mózg uczy się mechanizmów ruchów, tzw. stereotypii ruchu. Standardowy czas ich budowania to 30 dni. Jeżeli biegamy przez dłuższy czas, nasz mózg odbiera to jako impuls regularny, do którego się przyzwyczaja. Zaprzestanie biegania powoduje, że ta impulsacja jest mniejsza i mózg zupełnie nie wie, jak się do takiej sytuacji zaadaptować, i przez jakiś czas funkcjonuje tak, jakbyśmy jednak ruszali się regularnie” – wyjaśnia ortopeda.

„Podobnie bodźce, tzw. proprioceptywne, czyli czucia głębokiego – brak treningu i stymulowania mięśni do pracy – powoduje powolne zanikanie tych mięśni i summa summarum takie zaprzestanie biegania i potem nagle skokowy zryw do powrotu do treningów może niestety skutkować kontuzją, co jest potencjalnie niebezpieczne dla naszego trenowania i ewentualnych startów” – tłumaczy mówi dr Jakub Jabłoński.

Fatalny wpływ odstawienia aktywności na metabolizm najlepiej widać na zawodowych sportowcach, którzy przestają się intensywnie ruszać.

„Problemy, które były ukryte ze względu na to, że byli bardzo aktywni na co dzień, zaczynają im doskwierać, np. bóle przeciążeniowe kolan – mówi lekarz. – Wiadomo, że kariera sportowa niestety wpływa niekorzystnie na organizm, zużywając stawy, więzadła, ścięgna czy struktury takie jak łąkotki, powodując drobne przeciążenia, które zostają tam w dużej mierze na stałe. W trakcie aktywności tych problemów nie ma, bo organizm jest zwarty i gotowy do pracy, a przez aktywne i nauczone pracy mięśnie jest się w stanie przed takimi bólami bronić”.

„Natomiast jeżeli przestajemy być aktywni, metabolizm spada i te problemy bardzo szybko się uzewnętrzniają. Dlatego kontuzja – czy przeciążeniowa, czy ostra – nie upoważnia nas do tego, by powiedzieć pacjentowi, aby kompletnie nic nie robił, bo na dłuższą metę oznacza dużo dłuższy czas wychodzenia z kontuzji i gojenia oraz ogólny spadek formy” – dodaje ortopeda.

Lekarz z kliniki Return to Play zapewnia, że sytuacja musiałaby być ekstremalna, żeby zalecił nicnierobienie. Zawsze stara się przepisać jakiś trening i nawet jeżeli nie jest zalecone ponawianie tego samego bodźca, który był źródłem problemu, czyli np. biegania, to receptą są elementy treningu funkcjonalnego. W wielu przypadkach, kiedy kontuzja wynika z technicznych błędów – jak źle dobrane buty, błędy w regeneracji, brak rolowania czy rozciągania, styl biegania – wystarczy wyeliminować lub wprowadzić pewne nowe czynniki i nie trzeba się wcale stęsknić za bieganiem, by rozprawić się z kontuzją.

Wpływ kontuzji na psychikę

Negatywne skutki zaprzestania biegania nie ograniczają się tylko do ciała – mogą mieć też wpływ na nasze zdrowie psychiczne i nastrój. Możemy zacząć gubić swoją tożsamość i odczuwać izolację społeczną. Próbkę tego zafundowała nam społeczna kwarantanna związana z epidemią koronawirusa. Zwiększyło to świadomość, jak bieganie jest ważne dla ludzi i jakie konsekwencje może mieć odcięcie im tej możliwości. Aktywność jest często tym, co pozwala nam nie zwariować.

„Ludzie uprawiający sport aktywnie i regularnie są uzależnieni od tego bodźca. Mózg jest uzależniony od tego, jaka jest ilość endorfin, które się wydzielają w trakcie uprawiania sportu. Zdecydowanie ma to wpływ na regenerację pokontuzyjną. W ewolucji protokołu R.I.C.E. (przedstawiamy ją na końcu artykułu - przyp.red.) też podkreśla się, że bardzo ważnym czynnikiem dodatkowym jest czynnik psychologiczny. Człowiek, który ma totalny zakaz czy jest wyjęty z tego świata, w którym funkcjonuje na co dzień, dużo gorzej znosi kontuzje” – mówi lekarz.

„Tak też jest z nieszczęsnym gipsem, który niestety czasami jeszcze jest zakładany na skręcone stawy skokowe. W wypadku gdzie nie ma złamania, tylko uszkodzenie struktur miękkich, gips nie powinien być zakładany, bo fatalnie wpływa nie tylko na sam proces gojenia, ale też na naszą psychikę” – tłumaczy dr Jabłoński.

Są jednak – choć nieliczne – kontuzje, w których odpoczynek jest konieczny. Do takich należą złamania i urazy wymagające założenia gipsu.

Na szczęście coraz więcej lekarzy i fizjoterapeutów robi wszystko, żeby odpoczynek kojarzył się nam z wakacjami, a nie z karą, i ruch nadal był postrzegany jako samo zdrowie. Nie jest przecież tak, że z dnia na dzień bieganie staje się szkodliwe dla naszego ciała i potem już każda forma aktywności może dokonać tylko większych zniszczeń.

„Ostro sprzeciwiam się, by pacjentom po prostu kazano odpoczywać – mówi Paul Hobrough, fizjoterapeuta i autor książki „Running Free of Injuries”. – Przez to ruch staje się czymś, co straszy, odbierając ludziom moc. Ruch jest najlepszą terapią. Zawsze znajdzie się sposób, żeby utrzymać aktywność pacjenta: chodzi o to, jak zaadaptować jego trening, by nie pogorszyć sprawy”.

W przypadku problemów z achillesem to według niego może np. oznaczać unikanie szybszego biegania, miękkich nawierzchni i podbiegów. „Może to być zalecenie, by biegać po płaskim i w odstępach 48 godzin, żeby sprawdzać, czy ból nie narasta – mówi Hobrough. – Jednocześnie szukamy niedociągnięć w biomechanice czy słabych punktów, nad którymi możemy pracować”.

Układ ruchu potrzebuje obciążenia i jego brak jest równie problematyczny, co przeciążenie. Jeżeli kontuzja jest sygnałem, że tkanki nie są dość silne, by poradzić sobie z obciążeniem, któremu zostały poddane, to zalecanie odpoczynku trochę mija się z celem. Pozbycie się obciążenia sprawi, że ból zniknie, ale spowoduje też, że tkanki będą się gorzej goiły, wyjdą z formy i nastąpi dalsze obniżenie ich możliwości. Nicnierobienie nie jest więc biernością, ale szkodzeniem sobie.

„Po powrocie do sportu problem wciąż istnieje, ale teraz ciało jest w gorszej sytuacji, by sobie z tym radzić, bo jest w słabej kondycji, ukrwienie jest zmniejszone i są ograniczone zakresy ruchu” – dodaje Hobrough.

Ruszaj się jak najszybciej

Biegacze nie lubią odpuszczać, więc musimy zaznaczyć, że nie powinniśmy tej przewagi aktywności nad odpoczynkiem odbierać jako zielone światło, by cisnąć mimo kontuzji. Odejście od odpoczynku nie jest pochwałą ignorowania bólu. Chodzi o zmodyfikowanie treningu do poziomu, który pozwoli utrzymać formę fizyczną i psychiczną, nie pogorszy kontuzji i zwiększy możliwości radzenia sobie z obciążeniem, które ją spowodowało, dzięki czemu nie dojdzie do jej nawrotu. Jeżeli zastosujemy odpowiednie obciążenie, to w wielu przypadkach nie ma wątpliwości, że będzie ono skuteczniejsze niż kompletne nicnierobienie.

Nawet dr Gabe Mirkin – twórca metody R.I.C.E. z 1978 roku – dziś uważa, że odpoczynek nie powinien być metodą leczenia pierwszego wyboru. „Nie powinniśmy powodować zwiększenia bólu, ale powinniśmy się ruszać jak najszybciej jest to możliwe” – zaleca.

Aktywność musi być zmodyfikowana do odpowiedniego poziomu i charakteru, ale jest możliwe robienie tego, co kochamy, jednocześnie pracując nad zidentyfikowaniem i wyeliminowaniem słabego punktu, który ciało sygnalizuje kontuzją. Wtedy są duże szanse, że wyjdziemy z tego silniejsi.

Gotowi do biegu?

Zanim ruszysz przed siebie, upewnij się, że możesz odhaczyć wszystkie punkty na tej liście.

• Podczas codziennych aktywności nic mnie nie boli lub ból jest minimalny.

•  Po 30 minutach marszu nie odczuwam żadnych dolegliwości.

• Bieg w miejscu przez minutę nie powoduje bólu.

Odhaczone? Możesz pobiegać.

Określenie, ile aktywności będzie OK, to zawsze trochę metoda prób i błędów. By uniknąć tych pierwszych, zacznij od minimum i stopniowo zwiększaj dawkę. Jeśli objawy się pojawią, wróć do domu i zanotuj, przy jakim kilometrażu czy po jakim czasie. Zobacz, co będziesz czuć następnego dnia. Jeśli nic, możesz pobiec, ale mniej niż poprzednio, kiedy pojawiły się objawy.

Co czujesz?

Na przykładzie kontuzji achillesa podpowiadamy, jak analizować swoje odczucia biegowe, by odpowiednio dawkować obciążenia podczas walki z kontuzjami.

• 0-2: bezpieczna strefa

• 2-5: strefa dopuszczalna

• 6-10: strefa nadmiernego bólu

Jeżeli ustalisz z terapeutą, że nie musisz rezygnować z biegania, kontroluj je przy pomocy powyższej skali bólu i skali intensywności (1-10) wysiłku w odniesieniu do achillesa: lekka aktywność jest dopuszczalna codziennie, umiarkowana wymaga 2 dni na regenerację, a intensywna 3 dni.

Możesz trenować, dopóki ból nie przekracza 5. Przerwij bieg, jeśli rośnie z 1 przez 2 i 3 do 4. Po biegu ból może osiągać 5, o ile znika po 24 godzinach. Ból czy sztywność nie powinny narastać z tygodnia na tydzień.

Wariacje na temat R.I.C.E.

Akronim R.I.C.E. oznacza odpoczynek (Rest), schłodzenie (Ice), kompresję (Compression) oraz uniesienie (Elevation) i jest to protokół radzenia sobie z kontuzjami sportowymi, stworzony w 1978 roku. Oto jak zmieniały się jego komponenty w walce z kontuzjami.

1978: R.I.C.E.

Dr Gabe Mirkin, lekarz medycyny sportowej, rekomenduje RICE (Rest, Ice, Compression, Elevation) w swojej publikacji pt. „The Sports Medicine Book”.

1996: M.I.C.E.

Dr Phil Wharton i dr Jim Wharton zalecają MICE (Movement, czyli ruch, zastępuje Rest) – o ile wykluczone są poważne obrażenia czy złamania, to ruch jest najlepszą metodą wspierającą gojenie kontuzji.

1998: P.R.I.C.E.

Stowarzyszenie fizjoterapeutów zajmujących się medycyną sportową zaleca w przypadku kontuzji mięśniowo-szkieletowych metodę PRICE, w której pierwsza litera oznacza Protection (ochrona).

2011: P.O.L.I.C.E.

Chris Bleakley z University of Ulster ze swoim zespołem sugeruje zastąpienie odpoczynku (Rest) optymalnym obciążeniem (Optimal Loading) – rehabilitacja z wczesnym uruchomieniem.

2021: M.E.A.T.

MEAT oznacza Movement (ruch), Exercise (ćwiczenia), Analgesics (środki przeciwbólowe) i Treatment (leczenie) – niesteroidowe leki przeciwzapalne nie są zalecane, bo mogą przeszkadzać gojeniu.

2012: P.E.A.C.E & L.O.V.E.

Protect, Elevate, Avoid (unikanie środków przeciwzapalnych), Compress i Educate oraz Load, Optimism (pozytywne nastawienie), Vascularisation (aktywność aerobowa) i Exercise.

2021: L.O.A.D.

A może Load Optimally, Avoid Deconditioning (obciążaj optymalnie, unikaj spadku kondycji)? Warto próbować, co na nas działa, i z lekarzem lub fizjoterapeutą wybierać metody skuteczne.

Zobacz także:

Parszywa siódemka: najczęstsze kontuzje biegaczy

RW 05-06/2021